Update zur Evidenz psychodynamischer Psychotherapien

Nachdem ich vor einigen Jahren einen Beitrag zur Evidenzbasiertheit psychodynamischer bzw. psychoanalytisch orientierter Psychotherapie verfasst habe, wird es nun Zeit für ein Update. Dabei habe ich mich auf Fachartikel beschränkt, die in qualitativ hochwertigen Journals erschienen sind.

Eine Übersichtsstudie von Leichsenring et al. (2023) sowie eine weitere Übersichtsstudie von Gonon und Keller (2021) kommen zu dem Schluss, dass psychodynamische Psychotherapie (PDT) als empirisch belegte Behandlung für häufige psychische Störungen gelten kann. Die Studie von Leichsenring et al. (2023) bezieht sich auf aktuelle Meta-Analysen zur Effektivität psychodynamischer Therapie bei Depressionen, Angststörungen, somatoformen Störungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen und komplexen Traumata. Die Ergebnisse zeigen, dass PDT bei all diesen Störungen wirksam ist. Die Effektstärken sind mit denen anderer etablierter Therapieformen vergleichbar (dabei ist es auffällig, dass viele Therapien, die gerade als en vogue gelten, etwa die Schema-Therapie, ACT oder auch IFS zunehmend Ansätze entwickeln, die den psychodynamischen Ansätzen frappant ähneln).

Zu einzelnen Symptombildern:

Angststörungen

Psychodynamische Psychotherapie ist eine wirksame Option für soziale Angststörungen, insbesondere für Patienten (Steiner et al. 2017), die keine Expositionstherapien bevorzugen oder an tieferliegenden Konflikten arbeiten möchten (Milrod et al 2016). Sie erreicht vergleichbare Effekte wie Kognitive Verhaltenstherapie. (Zhang et al. 2022)

Depressionen bzw. »Mood Disorders«

Eine Metaanalyse von Driessen et al. (2015) untersuchte, ob psychodynamische Therapie in ihrer Wirksamkeit gleichwertig zu etablierten Behandlungen wie kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und Pharmakotherapie ist. Es wurden 23 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 2.751 Patienten analysiert, wobei – wie im Fall der anderen hier erwähnten Metastudien – ein besonderes Augenmerk auf methodische Strenge und die Minimierung von Forscher-Bias gelegt wurde. Die Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass psychodynamische Therapie in ihrer Wirksamkeit etablierten Behandlungen wie CBT oder Pharmakotherapie gleichwertig ist. 

Persönlichkeit

Menschen mit schweren Borderline-Symptomen profitieren vom Skills-Training und ähnlichen DBT-Interventionen. Andererseits profitieren Menschen, deren Borderline-Symptomatik weniger stark ausgeprägt ist, von psychodynamischen Therapien eventuell stärker als von DBT (Keefe et al. 2020). Eine Meta-Studie von Cristea et al. (2017) untersuchte die Wirksamkeit unterschiedlicher Psychotherapien bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) durch eine systematische Analyse randomisierter klinischer Studien. Es wurden 33 randomisierte klinische Studien mit insgesamt 2256 Teilnehmern analysiert. Den Ergebnissen dieser Meta-Studie zufolge sind vor allem psychodynamische Ansätze und dialektisch-behaviorale Therapie effektiv bei der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstilen.

Somatoforme Störungen, psychosomatische Störungen und Konversionsstörungen

Eine Metastudie von Abbas et al. (2009) belegt außerdem, dass die psychodynamische Therapie auch bei somatoformen Störungsbildern wesentliche Verbesserungen bringen kann, insbesondere im Hinblick auf körperliche Symptome, psychiatrische Symptome und soziale Funktionalität.

Dabei dürften die Einsichten in den Zusammenhang von Vergangenheit und Gegenwart wesentlich für die Veränderungsprozesse in psychodynamischen Therapien sein (Jennissen et al. 2018).

Die psychodynamische Psychotherapie hat sich wiederholt als wirksame Methode zur Behandlung einer Vielzahl psychischer Probleme erwiesen, früher mithilfe von qualitativer Forschung, heute immer öfters mithilfe von quantitativen, randomisierten Kontrollstudien. Die Aufnahme der psychodynamischen Therapie in die Mental Health Policy Guidance der WHO unterstreicht ihre Bedeutung als evidenzbasierte Behandlungsmethode.

Zugleich ist es wichtig zu erkennen, dass die standardisierten Rahmenbedingungen von Wirksamkeitsstudien nicht immer die gesamte Bandbreite der therapeutischen Erfahrung erfassen können. Die Nuancen der zwischenmenschlichen Interaktion und die Tiefe individueller Prozesse, die im therapeutischen Raum stattfinden, sind oft schwer messbar. Dies bedeutet nicht, dass Wirksamkeitsstudien irrelevant sind; sie liefern wichtige Erkenntnisse, doch sie können die Komplexität der psychodynamischen Therapie nur teilweise abbilden.

Es kann hilfreich sein, die verschiedenen Therapieoptionen zu erkunden, um eine passende Behandlung zu finden. Die psychodynamische Psychotherapie ist dabei eine von vielen Möglichkeiten, die in Betracht gezogen werden kann.

Quellen

Abbass, Allan,Stephen Kisely, Kurt Kroenke; Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Somatic Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Psychother Psychosom 1 August 2009; 78 (5): 265–274.

Driessen E, Hegelmaier LM, Abbass AA, Barber JP, Dekker JJ, Van HL, Jansma EP, Cuijpers P. (2015) The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clin Psychol Rev.

Gonon F, Keller PH. L’efficacité des psychothérapies inspirées par la psychanalyse : une revue systématique de la littérature scientifique récente [Efficacy of psychodynamic therapies: A systematic review of the recent literature]. Encephale. 2021 Feb;47(1):49-57. 

Jennissen, S., Huber, J., Ehrenthal, J. C., Schauenburg, H., & Dinger, U. (2018). Association between insight and outcome of psychotherapy: Systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 175(10), 961–969

Keefe JR, Kim TT, DeRubeis, RJ, Streiner DL, Links PS, McMain SF (2020). Treatment selection in borderline personality disorder between dialectical behavior therapy and psychodynamic psychiatric management. Psychological Medicine 1–9.

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J.R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S. and Steinert, C. (2023), The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22: 286-304.

Milrod B, Chambless DL, Gallop R, Busch FN, Schwalberg M, McCarthy KS, Gross C, Sharpless BA, Leon AC, Barber JP (2016) Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. J Clin Psychiatry. 77(7):927-35.

Qiqi Zhang, Pengcheng Yi, Gi Song, Kangkang Xu, Yi Wang, Jiayuan Liu, Zhao Chen, Haifeng Zhang, Lijun Ma, Wen Liu, Xiaoming Li, (2022) The efficacy of psychodynamic therapy for social anxiety disorder–A comprehensive meta-analysis, Psychiatry Research, Volume 309.

Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943–953.

Eine Therapie beginnen

Eine Therapie zu beginnen ist eine Herausforderung: Fünfzig Minuten, um sie zu füllen, um ein Leben auf den Punkt zu bringen. Das reicht nicht aus oder es ist zu viel. Als wäre das noch nicht schwierig genug, stecken viele Menschen, die eine Therapie in Erwägung ziehen, in so etwas wie einem inneren Schneesturm fest: Alles ist chaotisch, man sieht keinen Meter weit, man weiß nicht, wo man ist, nur, dass man lieber woanders sein möchte. Die erste Stunde widerspiegelt oftmals diese Orientierungslosigkeit. Es drängt sich die Frage auf, womit man beginnen soll. Das ist verständlich, aber in Wahrheit ist es nicht so wichtig, womit man beginnt. Man folgt den Spuren, die nicht verweht worden sind und reiht Worte an Worte. Das ist der Anfang. Orientierung braucht Zeit. Die meisten Therapeuten werden deshalb zurückhaltend sein und sich wenig einbringen. Warum sprechen sie so wenig? Weil sie zuhören. Und zuhören, das heißt, Raum zu geben. Die Stille, die bedrohlich erscheinen kann, ist dafür eine Grundvoraussetzung.

Es ist eine Binsenweisheit, dass es in der Beginnphase einer Therapie manchmal schlechter wird, bevor es besser wird. Wer die Stille füllt, beginnt damit, sich selbst zu hören. Das ist nicht nur angenehm. Manches ist schmerzhaft, angstbesetzt oder peinlich. Mitunter sind wir auch überrascht über diese Stimme, die sich im therapeutischen Raum entfaltet, so ähnlich vielleicht, wie wir über den Klang unserer Stimme irritiert sind, wenn wir sie das erste Mal auf einer Tonaufzeichnung hören: sie ist uns fremd geworden, obgleich sie unleugbar unsere eigene ist. Manchmal ist es, als sei die ganze Welt daraufhin eingerichtet, zu verhindern, dieses eigene Fremde oder fremde Eigene zu hören. Der therapeutische Raum bietet in diesem Sinn einen Gegenpol zum Lärmen der Welt, in dem wir sonst so umstandslos aufgehen und in dem zwar jeder zum Plappern, aber kaum jemand zum Sprechen kommen kann.

Deshalb gehen psychoanalytisch bzw. psychodynamisch orientierte Therapeuten zu Beginn auch mit Fragen relativ sparsam um. Auch das kann seltsam anmuten: Im Alltag sind Fragen für viele Menschen ein Mittel, Interesse zu bekunden oder ein Gespräch am Laufen zu halten. Aber Fragen zielen zwangsläufig auf etwas ab. Sie geben etwas vor. Sie schränken Möglichkeiten eher ein, als sie zu eröffnen, sie verschütten die Momente des Schweigens, die der Nährboden für das Sprechen sind.

Wie soll man in dieser Situation all das einbringen, was relevant sein könnte? Man braucht sich keiner Illusion von Vollständigkeit hingeben: Es muss nicht gleich alles gesagt werden. Manche Dinge brauchen Zeit, um ausgesprochen werden zu können. Wir sind auf einer Spur, wenn das, was gesagt wird, wahrhaftig ist, wenn es sich nach etwas anfühlt und etwas auslöst, wenn es körperlich erfahrbar oder mit einer Erinnerung verknüpft ist.

Im Allgemeinen lohnt sich eine Therapie vor allem dann, wenn man sie als eine Praxis begreift, die willentlich ausgeübt und kultiviert werden muss. Es ist sinnvoll, seine Energien für diesen Prozess zu mobilisieren, um sich möglichst bewusst auf die Therapie einzulassen. Dabei geht es nicht nur darum, regelmäßig zu den Stunden zu kommen, sondern sich darin zu üben, geistig und emotional anwesend zu sein und zu versuchen, sich vom Geschehen berühren zu lassen,

Das ist auch deshalb eine Herausforderung, weil sich eine Therapie nicht immer gleich produktiv anfühlt. Manche Stunden vergehen fruchtlos, sie ziehen dahin, als wären sie nie geschehen. Man fragt sich dann, was man hier überhaupt macht, wie lange es noch dauert, ob es denn nie endet. Trotzdem stellen diese Stunden das Hintergrundrauschen dafür bereit, dass in anderen Stunden etwas passieren kann.

Viele psychoanalytisch orientierte Therapeuten werden spätestens nach einigen Sitzungen versuchen, auf die Gefühle und Stimmungen zurückzugreifen, die im Hier und Jetzt der Behandlungssituation auftauchen. Der Patient könnte beispielsweise vom Therapeuten genervt sein oder sich vor ihm ängstigen. Im Alltag ist es eher unüblich, solche für viele Menschen unangenehmen Gefühle direkt anzusprechen. Gerade zu Beginn der Therapie kann diese Direktheit irritierend sein, die Auseinandersetzung mit diesen Gefühlen stellt jedoch den eigentlich Treibstoff des Therapieprozesses dar. Manche der Verhaltensweisen und Gefühle, die sich in der Beziehung zum Therapeuten zeigen, zeigen sich in ähnlicher Weise im alltäglichen Umgang mit anderen Menschen. Deshalb ist es auch wichtig, einen Therapeuten zu finden, der sich nicht in eine Flucht- oder Angriffshaltung begibt, wenn er mit schwierigen Gefühlsäußerungen konfrontiert wird.

Schlussendlich ist es gerade zu Beginn wichtig, einen Sinn dafür zu behalten, dass Veränderung nicht von heute auf morgen geschieht: Wir neigen manchmal zur Vorstellung, wir müssten uns so schnell verändern können wie das Wetter. Aber wir ähneln eher dem Klima als dem Wetter. Es hat lange gedauert, zu werden, wer man ist, und es dauert, zu werden, wer man noch nicht ist.

Was bringt es, sich mit dem Unbewussten zu beschäftigen?

Psychoanalytische Behandlungsformen postulieren die Existenz des Unbewussten. Lange handelte es sich um ein umstrittenes Konzept. Inzwischen gilt es als erwiesen, dass unsere Denkprozesse großteils unbewusst ablaufen und es diese verborgenen Denkprozesse sind, die unsere bewussten Wahrnehmungen, Gedanken und Handlungen hervorbringen (vgl. Lakoff 1999, S. 18-21).

Das Unbewusste ist von neurobiologischen Phänomenen wie der Serotoninausschüttung zu unterscheiden, da diese Phänomene nicht – wie unbewusste Gedanken oder Verhaltensmuster – bewusstseinsfähig werden können (Northoff 2012, S. 269). Eher können wir uns das Unbewusste als eine Ansammlung von interpersonellen Beziehungserfahrungen, Gefühlen und Selbstzuständen vorstellen, die zwar auf unser Leben einwirken, jedoch im Alltag nicht zu Bewusstsein kommen dürfen, da die bewusste Auseinandersetzung mit diesen Erfahrungen, Gedanken und Beziehungserlebnissen uns schnell aus dem Gleichgewicht bringen könnte (Ginot 2015, S. 42). So ein Gleichgewichtsverlust wirkt bedrohlich, nicht selten ist er aber auch die Voraussetzung dafür, dass sich ein neues Gleichgewicht einzupendeln vermag.

Unsere biologische Grundausstattung ist allerdings so angelegt, dass es schwierig ist, ein einmal etabliertes Gleichgewicht zu verändern; und zwar auch dann, wenn wir dieses als störend oder psychisch belastend erleben. Doch das Unbewusste stellt nicht nur altbekannte Muster zur Verfügung, es ist auch der Sitz unserer Kreativität, der Ort, von dem aus Neues entstehen kann.

Damit lässt es sich therapeutisch arbeiten: Es ist das Unbewusste, das psychisches Leid so langwierig und schwer behandelbar macht, es ist aber auch das Unbewusste, das es uns ermöglicht, dieses Leid schöpferisch zu beeinflussen und gegebenenfalls zu bewältigen.

Quellen

Ginot, Efrat, The Neuropsychology of the Unconscious, W. W. Norton & Company, New York, London 2015.

Lakoff, George, Johnson, Mark, Philosophy in the Flesh, The Embodied Mind and its Challenge to Western Thought, Basic Books, New York 1999.

Northoff, Georg, What is the unconscious? A novel taxonomy of psychoanalytic, psychological, neuroscientific, and philosophical concepts, in: Fotopoulou, Aikaterini, Pfaff, Donald, Conway, Martin A. (Hg.) From the Couch to the Lab. Trends in Psychodynamic Neuroscience, Oxford University Press, Oxford, New York 2012.